以医学伦理为背景的电影《周一清晨》(Monday Mornings 2013)剧照。

《病床边的陌生人》 作者:(美)戴维·J.罗思曼 译者:潘驿炜 版本:中国社会科学出版社·鼓楼新悦 2020年9月

任何职业为创造它的职业系统都会形成专门知识、技艺，并通过区分行业内外塑造行业的正当性、权威。“专业人做专业事”，是社会大分工的必然条件和基础。在众多需要与人打交道的职业之中，医生的专业知识权威是极高的，他们在病床边不必参考其他人的意见，最终提供的治疗方案极少受到患者或其家属反驳。

然而，20世纪60年代，在美国诸类新兴社会运动之中，一场围绕生命伦理的诉求颠覆了医生的职业系统。法官、律师、哲学家、伦理学家和社会学家等非医学人群进入了医学决策领域。“医生仅与自己的患者和上帝同在”的病床边图景自此渐行渐远，成为历史。历史学家罗思曼(David J. Rothman)在1991年的作品《病床边的陌生人》便是以医学史上这一历史性转向为主题。罗思曼自2005年以来多次访问中国，长期支持中国医师职业精神研究。如今中译本出版，我们还是能从历史性转向中看到专门知识与人文伦理以及医患关系无处不在的张力。

下文作者从事医学社会学研究，曾多次在医院做田野调查。不幸的是，在他撰文评论《病床边的陌生人》期间，罗思曼因长期罹患癌症已于8月30日逝世，享年83岁。谨以此纪念。

医学界内外的控制权之争

2016年，我在国内一家三甲医院做田野调查。来到医院之前，我一直以为医生的工作是治病救人。当我跟着年轻医生一起查房，陪着他们一起值班，我才发现他们最重要的工作之一是写病历，以及找患者签字。在患者入院的时候，医生们就会告知，“我们会讲解所有可能的情况，但是最后怎么做还是要你自己决定”。同意做手术，签字;不同意，也要签字。有人笑称，只要患者签字，他们做什么都可以。签完字，年轻医生还要写进病历里。

当时的我十分不解，为什么不是最懂专业知识的医生直接告诉我们应该怎么做?患者的签名和他们在医疗决策中的参与究竟意味着什么?美国历史学家和生命伦理学家戴维·罗思曼教授的《病床边的陌生人》解答了我的困惑。本书以美国二十世纪六七十年代的历史转型为例，告诉我们病人何以像今天这样参与到医疗决策中，医生又何以在医疗文书和程序规则面前束手束脚。

传统的医疗决策奉临床经验和个案分析为圭臬，由医生根据每一位患者的临床表现，结合理论知识和个人经验，提出个体化的治疗方案。二战后，美国医学界还迎来了医学科研的“镀金时代”。身兼科学家和医生的研究者认为，科学实验同样依赖他们基于专业知识的判断和自我决策。因此，长久以来，医生职业把临床治疗和科研活动都视为他们的自留地。其他外人无权插足，亦无需插足。医生们坚信，建立在希波克拉底誓言上的“床旁伦理学”能够保证医生的道德水准，实现职业内部的自我管理。

六七十年代的社会变革以疾风骤雨般的气势横扫了医学界和他们所信奉的价值理念。在随后几十年的时间里，美国医疗快步转入了“陌生人”的时代。“陌生人”在这里实际上有着两重含义。

第一，医生和医院在普通人眼中变得越来越陌生。随着治疗技术和医学专科化的发展，医生不再像过去一样融入本地社区的生活网络。医生不再上门看病，反而是患者要住进在他们看来“与世隔绝”的医院病房。第二，病床边还出现了越来越多医学界之外的陌生人。过去，医疗决策只发生在医患之间。随着医疗技术愈发复杂，实践中的伦理困境层出不穷，病人权益问题引起了社会的广泛关注。律师、法官和伦理学家开始监督医生的临床实践。

医生变成陌生人，意味着“床边伦理学”及其所倡导的信任机制的失效。患者不再相信陌生的医生会为了他们的福祉竭尽全力。当人们无法再毫无保留地信任医生，社会便开始探索集体约束的新机制。由此，病床边的陌生人一反医学偏重个案分析的传统思路，从哲学、法学和伦理学的基本原则出发，为医疗决策设定了一般化的程序和规则。罗思曼讲述的，就是外部力量如何为美国医生穿上名为知情同意书、生命伦理学、审查委员会和《患者权利法案》的束身衣。

从实验室到新生儿病房

为了呈现医疗决策的复杂性，罗思曼选择了多线条的论述方式，带领我们穿梭在实验室、病房、重症监护室和法庭，领略历史的云谲波诡。