我国老龄化、慢性疾病发病率逐年提升，如何让患者在出院之后进行下一步治疗与康复的问题逐渐引起大众的关注。在《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》指出“护理服务领域应逐渐向家庭、社会中延伸，大力发展延伸护理服务，构建长期护理服务体系”[1]。目前我国处于开展延伸护理模式的初级阶段，各地方积极借鉴国外先进的医院-社会-家庭一体化延伸护理模式，探索建立“以机构为支撑，社会为依托，居家为基础”的延伸护理模式。

1 实践延伸护理服务

1.1 建设延伸护理中心：社会护理部统一管理的延伸护理中心基础配置是保障有两名或两名以上的专职护士，其职责是管理中心的日常，维护中心的网站，接待在线咨询的患者以及上传与健康有关的文章等工作。相关部门在护理中心建立完善科学的规章制度，明确规定医院-社会-家庭一体化延伸护理服务宗旨，服务项目、健康坐诊制度以及定时在公共场所进行健康知识讲座等。建设延伸护理中心是为了实施以下三点内容，其一是对住院患者、家属以及离院后的患者进行健康护理、康复知识等方面的咨询服务；其二是安排专业的护士和护理专家每月定时组织专业健康知识咨询；第三，简历患者的专属病历档案，这是为了便于能够正确掌握患者曾经的就医病历、随访内容以及定期检查身体的各项指标；第四，建立线上健康护理教育俱乐部，便于患者远距离在线咨询，为其提供相关疾病、健康、饮食、运动等相关资料。

1.2 开展家庭式护理服务：在患者离院当天成立家庭护理服务组，该服务组是为了满足随时对患者进行评估、护理和居家等方面的需求。依据患者的而需求制定固定的时间去离院患者家中进行免费家庭护理服务和健康教育、康复护理，将医院中为患者提供的服务真正的延续到患者家中。针对我国国情，家庭护理模式多用与老年人、长期卧床、脑外伤以及需要长期治疗、护理的患者，为慢性疾病患者、独居老人空巢老人提供伤口护理、PICC导管护理、血糖监测、胰岛素注射等服务[2]。

1.3 制定属于离院患者的随访机制：按照往常的情况来说，若患者离开医院就表明患者与医院之间的关系已经结束，若是医院想要获取患者离院后的身体状况只能按照要求定期检查，由于这个原因许多离院患者表示离院后身体还是会出现不同程度的问题，患者以及家属由强烈的护理需求[3]。医院-社会-家庭一体化延伸护理应建立完善的离院患者随访制度，患者离院起一月内对其进行护理部分和病房部分两方面的追踪回访，通过线上、线下多渠道详细了解离院后患者的身体状况和心理情况，为患者提供当前适合他/她的食谱、用药、运动以及心理指导等服务。

2 对于医院-社会-家庭一体化延伸护理模式的思考

2.1 建立延伸护理服务中心，为其提供强有力的保障：建立医院-社会-家庭一体化延伸护理服务中心是组织架构上为其顺利的展开提供支持与保障。管理制度的保障和相关人员的保障是主要内容。护理部门由服务中心直接管辖，有利于更加有效的执行各项延伸护理管理制度、措施以及相关方案[4]。在护理服务中心的其他人员也要自觉遵循专业人员做专业业务时的工作准则和原则，有效确保延伸护理活动循序渐进的进行组织和安排。

2.2 组建社区服务小组，将护理内涵延伸到社区：上文中提到即使患者出院后，还在各个方面需要良好的照护，患者从医院出院后直接进入到社区服务中心，通过什么形式才能确保患者在康复期间获得同质化、得到优质的护理服务是医院-社会-家庭一体化延伸护理所关注的重中之重。在社会中成立多个社区服务小组，社区服务小组人员可以及时认真的向医疗机构进行对接，及时了解离院患者的康复情况，与此同时，医院的医护人员也可以通过线上/线下两种舞蹈获得患者的康复进程，定期由专业的医疗团队进入社区服务中心进行现场答疑和培训，有效提升社区服务小组的医疗综合水平和实践能力。

2.3 建立专病治疗小组，搭建良好的健康交流平台：在社会中建立专病治疗小组，这种形式并不是治疗患者，而是为患者提供一个良好的心理疏导环境，因为患者在患病后会出现来自对疾病的恐惧和不安等复杂的心理情绪，这种情绪一般人是无法进行良好有效疏导的。设置专病俱乐部就是将为患有在同种病状的人聚集在一起，大家相互交流，病友之间相互倾诉如何战胜疾病，将所有的体会和感受与人分享，帮助他人梳理战胜疾病的信心同时也能帮助自己打开心结。通过病友和相关医护人员较为针对性的指导与交流，患者和患者家属能够从最为真实的一面了解到部分讯息和知识，有利于促进患者疾病的康复。